สร้างเว็บEngine by iGetWeb.com
Cart รายการสินค้า (0)
ประวัติการกรอกย้อนหลัง

ใบส่งต่อเพื่อการดูแลต่อเนื่อง โรงพยาบาลอุบลรัตน์ อ.อุบลรัตน์ จ.ขอนแก่น

หอผู้ป่วย:  ตึกสงฆ์ OPD IPD LR OR ER NCD ส่งเสริม อื่นๆระบุ*
วันที่มาโรงพยาบาล *
วันที่ออกโรงพยาบาล
ชื่อผู้ป่วย *
อายุ : *
HN : *
AN :
ที่อยู่ผู้ป่วย : *
เบอร์ติดต่อ *
รพ.สต.ที่ดูแล : *
สภาพผู้ป่วย *
ประวัติการเจ็บป่วย โดยย่อ : *
การวินิจฉัยโรค *
สรุปการรักษาพยาบาลที่ได้รับล่าสุด : *
ยาที่รับประทานหรือปรับล่าสุด : *
การนัดครั้งต่อไป :  ไม่มี มี*
นัดวันที่
สถานที่ :
เหตุผลที่ต้องไปดูแลต่อเนื่องที่บ้าน:  ขาดนัด มีการปรับยา ยังควบคุมโรคไม่ได้ เพื่อประเมินครอบครัว อื่นๆ*
แผนการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน *
ลงชื่อผู้ส่งต่อ : *
 
   
view